Acceso a la Historia Clínica

Acceso a la historia clinica

¿Qué es la historia clínica?

De acuerdo con lo establecido en la Ley de Autonomía del Paciente, la historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.

La historia clínica recoge datos especialmente protegidos relacionados con la salud de las personas, trascendentales para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente y va encaminada a garantizar una asistencia adecuada.

¿Quién tiene acceso a la historia clínica?

En esta cuestión tiene que diferenciarse el acceso por parte del paciente y sus familiares del acceso por parte de los profesionales sanitarios.

  • Pacientes o familiares. El paciente tiene derecho de acceso al contenido de la historia clínica, a excepción de las anotaciones subjetivas contenidas en ella si así lo indica el facultativo. ¿Qué son las anotaciones subjetivas? Son el conjunto de comentarios/valoraciones de trascendencia clínica que incluye el profesional sanitario como fase previa para determinar el diagnóstico y futuro tratamiento médico.
    El acceso a la historia clínica también podrá ejercerse a través de representación debidamente acreditada. Si el paciente ha fallecido, los familiares o personas allegadas tienen derecho a acceder a la historia clínica siempre y cuando el fallecido no lo hubiese prohibido expresamente.
  • Profesionales sanitarios. Los profesionales sanitarios encargados de realizar el diagnóstico o tratamiento del paciente, tienen acceso a la historia clínica como instrumento fundamental y necesario para la adecuada asistencia sanitaria. Ahora bien, el derecho de acceso a la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del paciente ni en perjuicio de la confidencialidad de los datos que constan en ella. Por tanto, el acceso por parte de los profesionales sanitarios (médicos, enfermeros, auxiliares, inclusive administrativos, …) está permitido para asegurar una adecuada asistencia sanitaria.

¿Qué ocurre si el paciente es menor de edad o persona con discapacidad?

En este caso, pueden acceder a la historia clínica los representantes legales o quienes hubiesen sido designados para el ejercicio de funciones de apoyo.

¿Cuánto tiempo tiene que conservarse la historia clínica?

Todos los centros (públicos y privados) tienen la obligación de conservar la historia clínica durante un plazo mínimo de 5 años desde la fecha de alta de cada proceso asistencial.

¿Qué ocurre con la historia clínica si el médico se jubila? ¿Y si cesa su actividad?

En el supuesto planteado, el requisito legal de conversación de la historia clínica por un período de cinco años se mantiene, de modo que, a pesar de que se proceda a la efectiva jubilación del médico o el cese de su actividad como profesional sanitario, la obligación de conservación persiste.

¿Qué opciones hay si el médico no quiere conservar en su poder la historia clínica de sus antiguos pacientes? El Colegio de Médicos (y el de cada una de las especialidades sanitarias) ofrece la posibilidad de celebrar un contrato con él mismo para que éste pase a ser el encargado del tratamiento de los datos clínicos, debiéndose también realizar un contrato con dos entidades distintas: una para digitalizar las historias clínicas y otro para conservar los datos en un servidor seguro.

Por lo expuesto, desde Intelectual Abogados® recomendamos que, si tiene intención de jubilarse o cesar su actividad como médico y tiene en su poder historias clínicas de diversidad de pacientes, celebre el mentado contrato con el Colegio de Médicos para mayor efectividad en cuanto a su conservación y exoneración de responsabilidad si se produce su extravío.

¿Qué ocurre si el médico fallece?

A pesar del fallecimiento del facultativo, la obligación de conservación durante un período de  5 años persiste, motivo por el cual las opciones son similares a las expuestas en el apartado anterior:

(1) Obligación de conservación, en este caso, por parte de los herederos.

(2) Celebración de contrato con el Colegio de Médicos (y el de cada una de las especialidades)

Desde Intelectual Abogados® recomendamos, con la finalidad principal de descargar el peso de la responsabilidad a los herederos, la celebración del contrato con el Colegio de Médicos para el tratamiento de los datos contenidos en la historia clínica. 

 


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